Malária em São Paulo

Divisão de Zoonoses
Centro de Vigilância Epidemiológica "Professor Alexandre Vranjac" – CVE/SES-SP

A malária já era bem conhecida nos tempos de Hipócrates. Seu impacto na saúde coletiva da região amazônica é inegável. No entanto, em Estados não pertencentes à Amazônia Legal, onde ela é freqüente, a doença não faz parte da rotina dos médicos no que diz respeito ao diagnóstico diferencial. O que é visto também no Estado de São Paulo.

O esquecimento não é injustificado. De fato, o número de casos de malária diagnosticados no Estado caiu de 1.798 em 1990 para 242 em 2003. Desde 1997 observa-se notificação inferior a 300 casos/ano. Entretanto, dois aspectos dessa doença exigem nossa atenção: as rotas de transporte e comércio, que determinam afluxo constante de indivíduos procedentes de áreas de alta endemicidade da doença, sendo responsável por cerca de 85% dos casos anuais.

Os indivíduos que adoecem buscam atendimento em centros de saúde e pronto-socorros. Alguns casos (malária por Plasmodium falciparum) podem ser graves e o retardo do diagnóstico ou tratamento inadequado representam risco de vida. Um segundo aspecto é a ocorrência de pequeno número de casos autóctones. Focos de malária têm sido identificados no Litoral Norte, Grande São Paulo e Vale do Ribeira.

O agente etiológico da malária autóctone em São Paulo é o Plasmodium vivax, com apresentação clínica freqüentemente oligossintomática. A Superintendência de Controle de Endemias (Sucen) realiza ações de identificação de focos autóctones e medidas seletivas de controle de vetores.

A abordagem da malária sofreu modificações recentemente. Seguindo tendência mundial, abandonou-se a meta de erradicação da doença. Os novos objetivos priorizam a atenção aos doentes, para redução de gravidade e letalidade, por meio de uma ampla oferta de serviços para diagnóstico e tratamento.

O desafio de São Paulo consiste na construção de modelos eficientes de assistência à malária por P. vivax, de baixa incidência no Estado, que atenda também à malária por P. falciparum, casos importados, entretanto potencialmente grave. Dois componentes são necessários a esse modelo: manter índices adequados de suspeição e montar sistema de referência.

Até 2003, a Secretaria da Saúde de São Paulo centralizava a tecnologia para diagnóstico e tratamento da malária. A reavaliação da situação epidemiológica trouxe uma nova abordagem. Foram designados hospitais de referência nas diversas regiões do Estado, médicos e profissionais de laboratório foram capacitados para o diagnóstico clínico e condutas terapêuticas e para a identificação do agente, respectivamente.

Em relação a outro componente, a suspeição, sua importância justifica o lembrete: "A malária em São Paulo é algo mais do que a recordação de velhos compêndios de parasitologia".

Assim, definiram-se 14 serviços de referência que atendem os pré-requisitos mínimos quanto à estrutura, recursos físicos e humanos, e estão inseridos em um contexto geoespacial que permite fácil acesso para adequado atendimento dos casos suspeitos da doença, como mostra o mapa a seguir.

Figura 1 - Localização dos serviços de referência para malária:

Fonte: CVE

Todo caso suspeito de malária deverá ser encaminhado ao hospital de referência mais próximo da residência do paciente, dando início ao processo de diagnóstico, conduta terapêutica adequada, investigação e controle do foco, nos casos autóctones.

Dessa forma, poderemos descentralizar o atendimento e disseminar aos profissionais de saúde informações de como lidar com a malária, sem perder a qualidade de atendimento ao paciente, o que a Sucen garantiu de forma correta por tantos anos.

Referências para o diagnóstico e tratamento do paciente com malária segundo regionais de atendimento:

Agência Paulista de Controle de Doenças

11/05/2007 - 09h26
Quase extinta, malária ressurge em São Paulo

JOSÉ ERNESTO CREDENDIO
da Folha de S.Paulo

Doença normalmente associada aos grotões do país, a malária sofreu uma explosão de casos entre o último trimestre de 2006 e março na cidade de São Paulo. No período, foram confirmados 67 casos, contra seis de 1990 até o terceiro trimestre do ano passado.

Além de São Paulo, houve transmissão de casos (chamados autóctones) neste ano em apenas outras cinco cidades do Estado --Bertioga, Juquitiba, Mogi-Guaçu, Pariquera-Açu e Rifaina. Em 2007, houve um caso em cada uma delas.

Duas hipóteses, levantadas por especialistas no assunto e pela Secretaria de Estado da Saúde, explicam o aumento. A primeira é desmatamento, que leva as pessoas a entrar em contato com o mosquito transmissor - a zona sul da cidade de São Paulo, local onde se concentram os casos, é a principal região de mata da cidade e alvo de ocupações irregulares.

A outra explicação cogitada é a melhoria do sistema de notificações do problema.

Zona sul

Desde a década de 90, o recorde de doenças foi registrado em 1986, quando houve 75 confirmações. Com exceção do ano passado, não havia mais de 30 casos no Estado desde 1993.

O foco em São Paulo foi descoberto no final de 2006 pela Secretaria Municipal de Saúde. Na época, um grupo foi acampar nas matas de Marsilac (zona sul), dentro da serra do Mar, e voltou com sintomas, como febre, dor de cabeça e calafrios.

Nas formas mais leves, quando a infecção se dá de maneira branda, podem ocorrer casos em que o doente jamais apresenta o sintoma. A exemplo da dengue, a transmissão da malária ocorre quando um mosquito pica um portador da doença e depois ataca a pessoa sadia.

Como a serra é considerada região endêmica do mosquito transmissor da malária, a secretaria e a Sucen (Superintendência de Controle de Endemias) fizeram uma busca para rastrear todos os casos suspeitos da doença.

Em cerca de seis meses, foram encontrados os 67 casos, todos da forma mais branda da malária, provocada pelo Plasmodium vivax, em que o período de incubação (após a picada) vai de oito a 30 dias. Os sintomas se prolongam por, em média, duas semanas.

Os casos de malária em São Paulo não são motivo para alarme, diz a diretora do CVE (Centro de Vigilância Epidemiológica) da Secretaria de Estado da Saúde, Cilmara Polido da Silva. Segundo ela, não houve registro de morte nem de casos mais graves da doença.

"Esses registros não podem ser considerados um problema de saúde pública, como ocorre com a dengue", disse Cilmara.

O risco maior é para mulheres grávidas, pois a malária pode representar risco de vida tanto para a mãe como para o feto, principalmente se o diagnóstico for tardio, pois o tratamento deve ser iniciado logo após os primeiros sintomas.

O médico infectologista Luiz Jacintho da Silva, ex-superintendente da Sucen, afirma que o número de casos pode ser maior, pois os médicos do Estado não dispõem, na maioria das vezes, de treinamento adequado para realizar o diagnóstico.

Esse mesmo problema já havia sido apontado em um trabalho divulgado em agosto de 2006 pelo CVE. Na maioria das vezes, o exame de laboratório só é pedido quando o paciente relata ter ido a um local em que a doença é endêmica. "Um sobrinho meu ficou duas semanas pensando estar com dengue. Era malária, que ele havia adquirido em São Sebastião [litoral norte de SP]", disse.

Prevenção

A diretora do CVE afirma que praticamente não há como prevenir a malária a não ser detectando rapidamente os casos e fornecendo tratamento adequado aos doentes.

Há risco de o parasita ficar alojado no corpo e voltar à corrente sangüínea, reiniciando o ciclo de transmissão.

Para se prevenir contra a malária é necessário evitar matas fechadas entre o entardecer e a madrugada e, em trilhas, usar roupas e repelentes que dificultem picadas de insetos.